Frequently  Asked  Questions  on  IVF  treatment  answered  by Dr. Charles  MPL.

        If  you  have  any  questions  or  concerns  about  various  aspects  of   IVF  treatment,   you  may  like  to  look  at  the  following  questions  and  answers.  Please  scroll  down  to  see  all  the  questions.

Pertanyaan-pertanyaan yang sering ditanyakan mengenai pengobatan IVF
        Jika anda mempunyai pertanyaan dan kekuatiran mengenai berbagai aspek dari pengobatan IVF, anda dipersilahkan melihat pada pertanyaan dan jawaban berikut di bawah ini. Silahkan melihat ke bawah untuk mengetahui semua pertanyaan. 

                      

What  are  the  causes  of  infertility?
        Approximately  40%  is  of  male  origin,  40%  of  female  origin  and  in  20  %  there  is  no  obvious  identifiable  cause.  Many  couples  have  combined  male  and  female  causes.
        The  male  causes  result  in  a  reduction  in  quality  and  quantity  of  sperms.
        The  female  causes  can  include one  or  more  of  the  following:
            Endometriosis
            Ovulation  defects  including  polycystic  ovarian  disease (PCO).
            Fallopian  tube  blockage  or  disease.

What  is  fertility  counseling?
        One   form  of  fertility  counseling  occurs  when  you  have  a  private  discussion  with   a  sympathetic  nurse  counselor.  You  share  with  her  your  feelings  and  concerns  about  your  fertility  status,    the  treatment  program  and  your  chances  for  pregnancy.   She  will  listen  patiently   to  you  and  answer  your  questions  as  best  she  can.  She  will  assist  you  in  resolving  your  concerns  and  enable  you  to  decide  on  the  next  course  of  action. 

What  is  the  available  range  of  fertility  treatment?
        The  treatment  of  choice  is  to  treat  the  underlying  cause.
        For  example,  if  your  problem  is  infrequent  ovulation,   ovulation  induction  is  the  appropriate  choice. If  you  have  PCO,  Metformin  will  be  helpful.   However  in  many  instances,  this  may  not  result  in  pregnancy  even  though  several  cycles  of  ovulation  induction  have  been   attempted.  It  is  at  this  time  that   IVF  may  be  appropriate.
        If  you  have  endometriosis,  then  the  preferred  treatment  is  to  clear  the  pelvis  of  the  disease  by  first  suppressing  ovulation  with  Depot  Lucrin  followed  by   laparoscopic  removal  of  cysts  and  destruction  of  endometriotic  deposits.   If  conception  does  not  occur  after  six  months  of  trying,  it  would  be  logical  to  try  additional  treatments.  One  is  to  employ  ovulation   induction  in  the  hope  of  increasing  the  chance  for  pregnancy.  The  other is  to  resort  to  IVF.   
        If  you  have  fallopian  tube  disease,  this  can  sometimes  be  corrected  by  laparoscopic  surgery.  However  in  instances  when  the  tubal  disease  is  severe,  it  may  be  more  effective  to  achieve  pregnancy  with  IVF.  Nevertheless,  laparoscopic   removal  of  dilated  hydrosalpinges  prior  to  IVF  would  optimize  the  outcome.    
        If  your  husband  has  a  low  sperm  count,  a  sperm  enhancing  regimen  can  be  tried.  Intra-uterine  insemination  (IUI)  is  an  option  as  well.  However,  if  there  are  only  very  few  sperms,  the  only  remaining  avenue  would  be  to  resort  to  IVF  with  intra-cytoplasmic  sperm  injection  (ICSI).  Even  when  there is  absence  of  sperms  in  the  semen (azoospermia),  but  some  live  sperms  retrievable  from  the  testis,  pregnancy  can  still  be  achieved  by  ICSI.
        When  there  are  no  eggs  left  in  the  ovaries  or  if  there  is  no  sperm  production  in  the  testes,  the  last  resort  is  to  consider  use  of   eggs  or  sperm  from  donors.
 

What  is  In  Vitro  Fertilization? 
        In-vitro  fertilization  (IVF)  is  a  process  in  which  your  eggs  collected  from  your  ovaries  are  mixed  with  your  husband’s  sperms  in  a  test  tube  or  plastic  dish  with  the  objective  of  one  sperm  entering  one  egg   and  combining  to  produce  one  embryo.  One  to  three  embryos  are  then  placed  in  your  uterus  for  implantation  and  development  into  one  or  more  babies.
        IVF  is  recommended  if  you are  unable  to  conceive  in  the  normal  way  or  when  other  treatments  have  not  succeeded  in  producing  the  baby  that  you  so  earnestly  desire. 
        (See  Simplified  IVF  ICSI   protocol) 
        (See  ICSI,  fertilized  egg and  embryo)   
        (See  IVF  babies  and  children) 

What  tests  must  I  take  before  I  can  receive  IVF  treatment  in  Singapore?
        Tests  for  human  immune  deficiency  virus  (HIV),  syphilis  and  hepatitis  B  virus  are  required  for  you  and  your  husband   and  should  be  done  in  a  laboratory  in  Singapore  within  the  six  months  preceding  the   IVF  attempt.  You  should  also  be  tested  for  German  Measles  (Rubella).  Protective  immunization  would  be  offered  to  you  if  you  are  not  immune. 
        Optional  but  preferred  tests  are  hemoglobin,   hemoglobin  electrophoresis,  blood  group,  Toxoplasma  IgM,  pap  smear  and  swab  form  your  cervix  for  Chlamydia. Your  husband  should  have  his  semen  cultured  for  bacteria  and  Mycoplasma. 
        On  your  first  or  second  menstrual  day,  your  Follicle stimulating  hormone  (FSH)  level  is  measured  to  determine  the  appropriate  starting  dose  of  ovarian  stimulation  medicine.
 

What  is  the  significance  of  a  raised  basal  follicle  stimulating  hormone  (FSH)  level?
        A  raised  basal  FSH  level  means  that  the  number  of  eggs  remaining  in  the  ovary  is  reduced.  A  higher  dose  of  ovarian  stimulation  medicine  would  be  required  to  produce  ripe  eggs.  Even  so,  some  of  the  eggs  may  be  sub-optimal  in  quality.
        If  the  level  is  very  high  and  in  the  menopausal  range,  this  indicates  that  there  are  no  eggs  left  in  the  ovary  which  are  capable  of  ripening.  Using  eggs  from  an  egg  donor  may  be  a  more  effective  approach. 
 

What  is  a  Follicle?
        This  is  a  fluid  filled  structure  which  houses  the  developing  egg  (oocyte).  The  covering  of  the  follicle  contains  cells  which  produce  the  female  hormone  (estrogen)  called  Estradiol 17beta.  After  release  of  the  egg  (ovulation),  these  hormone  producing  cells   switch  to  producing  the  implantation  supporting  hormone  called  Progesterone. This  structure  is  yellow  in  color  and   is  called  the  Corpus  Luteum.
 

What  are  the  medicines  used  for  fertility  treatment  in  IVF?
        In  one  IVF  approach,  0.1ml  of  Lucrin is  injected  daily  under  the  skin  of  your  tummy  (abdomen)  daily  from  about day  21  of  the  preparation  cycle  until  the  day  of  the  HCG  trigger. .  This  medicine  suppresses  your  pituitary  gland  in   your  brain  from  producing  the  triggering  Luteinizing  hormone  (LH).  This  prevents   spontaneous  LH  surge  from  interfering  with  the  timing  of  egg  collection.
        In  the  actual  IVF  cycle,  Follicle  stimulating  hormone (FSH)  (Gonal F)   150 to 600  units  is  injected  under  the  skin  of  your  tummy daily  ten or eleven days  in  order  for  you  to  produce  multiple  eggs  for  collection.  After  seven  days  of  injections,  you  will  have  your  blood  taken  for  assessment  of  the  estrogen  hormone  level  and  an  ultrasound  scan  is  performed  to  look  for  the  number  and  size  of  your  follicles.    
       When  it  judged  that  your  follicles  are  mature,  a  triggering  dose  of  Human  chorionic  gonadotrophin  (HCG)  (Pregnyl)  10,000 units,  which  mimics  natural  LH,  is  injected  at  about  11  pm  at  night.  This  completes  the  final  ripening  of  your  eggs.
        After oocyte recovery,  you  will  be given  an  implantation  promoting  hormone,  progesterone  (Crinone) 90mg  to  insert  into  the  vagina  two   times  a  day  for  twenty days..  This  increases  the  receptivity  of   the  internal  lining  of  your  uterus  (endometrium)  to  your  embryos. 
        For cases where hyper-stimulation is anticipated, instead of HCG, luteal phase support is augmented with Estradiol valerate (Progynova) 2mg, two tablets three times a day from the day after egg collection for the next 20 days. Luteal phase support is also augmented by oral Duphaston 10mg three times a day for the next 20 days.   
         These  medicines  have  been  specially  selected  because  of  a  favorable  record  of  giving  consistent  and   optimal  response  for  IVF.  

What  are  some  of  the  complications  of  treatment  by  IVF?
        A  complication  is  an  undesirable  effect  associated  with  treatment. 
The  main  complication  of  IVF  is  ovarian  hyperstimulation  syndrome  (OHSS).
The  second  complication  is  multiple  pregnancy  with  more  than  twins.  Eg  triplets,  quadruplets etc.
The  third  is  ectopic  pregnancy.  The  other  rare  complications  include  bleeding  and  infection  from  the  needle  puncture  at  egg  collection.

What  are  some   side  effects  of  ovarian  stimulation  medicines?
        The  most  important  is  ovarian  hyperstimulation  syndrome  (OHSS).
        The  second  is  multiple  pregnancy.
        The  other  complications  result  from  an  enlarged  ovary.  It  may  twist  upon  itself  and  result  in  torsion,  or  it  may  bleed  or  rupture,  requiring  operation.  Sometimes  a  functional  cyst  persists  after  the  cycle  is  over.

What  is  Ovarian  Hyperstimulation  Syndrome  (OHSS)?
        This  is  a  condition  in  which  many  follicles  are  produced   and  cause  accumulation  of  fluid  in  the  abdomen  and  sometimes  in  the  chest.  The  abdominal  fluid  causes  bloating.  The  fluid  in  the  chest  causes  breathlessness.
        This  condition  is  usually  temporary.  However  women  with  poly cystic  ovaries  have  an  increased  sensitivity  to  FSH  and  are  more  susceptible  to   severe  hyperstimulation.    Sometimes,  admission  to  hospital  is  required   and  drainage  of  the  accumulated  fluid  from  the  abdomen  and  occasionally  from  the  chest  may  be  done.  Treatment  with  concentrated  albumin  infusion  is  effective  in  correcting  this  condition.
         The  preferred  approach  is  to  avoid  this  complication of  IVF.    If  there  are  numerous  growing  follicles,  one  way  is  to  cancel  the  cycle   by  omitting  the  HCG  trigger.  In  this  approach  as  there  is  almost  no  risk  of  hyperstimulation.  A  fresh  cycle  can  be  started  with  a  lower  dose  of  FSH.
         Another  way  is  to  proceed  with  the  HCG  trigger (5,000 units),  harvest  all  the  follicles  and  freeze  store  the  embryos  for  future  transfer.  This  avoids  further  aggravation  of  OHSS  if  pregnancy  occurs  in  the same  cycle.
         For cases where hyper-stimulation is anticipated, the triggering dose of HCG (Pregnyl) is reduced to 5,000 units. No further HCG is given. Instead, luteal phase support is augmented with Estradiol valerate (Progynova) 2mg, two tablets three times a day from the day after egg collection for the next 20 days. Luteal phase support is also augmented by oral Duphaston 10mg three times a day for the next 20 days.


When  do  I  know  that  my  eggs  are  ripe?
        When  two  or  more  of  your  leading  follicles  are  20mm or  more  in  average  diameter  and  if  your  Estradiol  level  is  about  1,000 pmol  per  Lit  for  each  large  follicle,  your  eggs  are  mature  enough  to  have  the  HCG  trigger  injection.  Usually  there  will  be  clear  mucus  from  your  vagina  and  the  ultrasound  scan  would  show  an  endometrial  thickness  in  excess of  8mm.
 

What  happens  at  egg  collection?
        You  will  not  have  food  nor  drink  for  six  hours  before   the  procedure.  You  will  empty  your  bladder  and  be  placed  under  a  short  general  anesthesia  for   usually  less  than  fifteen  minutes.  A  14  gauge  needle  will  be  inserted  under  vaginal  probe  ultrasound  scanning.   The  follicles  will  be  emptied  systematically  and  the  aspirated  fluid  will  be  examined  under  a  dissecting  microscope  for  the  cumulus- oocyte  complex.   Antibiotics  will  be  given  and   after  a  five  hour  rest,  you  can  go  home.  You  may  experience  a  little  lower  abdominal  discomfort  for  a  short  while  and  some  pain  relief  medicine  will  be  given  to  you  to  bring  home.  There  may  be  some  bleeding  from  the  vagina  after  egg  collection.   This  is  usually  minimal  and  would  stop  within  two days. 

What  is  ICSI?
        Intra  Cytoplasmic  Sperm  Injection  (ICSI)  is  a  modification  of  IVF.
        ICSI  is  a  procedure  in  which  one  immobilized  sperm  is  sucked  into  a  very  narrow  pipette  and  then  injected  inside  the  egg,  allowing  fertilization  to  take  place.
        It  is  usually  employed  when  sperms  are  unable  to  enter  eggs  by  their  own  power.
        Most  forms  of  male  infertility  can  be  solved  by  use  of  ICSI  and  sperm  donation  is  less  necessary.
        ICSI  can  also  be  used  to  maximize  the  yield  of  embryos. 
        (See  ICSI,  fertilized  egg  and embryo)
 

 What  is  Assisted  hatching?
        Some  women  have  egg  shells  (zona pellucida)  which  are  hard  and  which  may  prevent  the  developing  embryo  from  hatching  and  implanting  in  the  uterus.  In  order  to  assist  in  hatching,  an  opening  is  made  in  the  shell  of  the  egg.    This  can  be  done  either  mechanically,  optically  (laser)  or  chemically  (acid).  
        In   ICSI  cases,  the  egg  shell  has  already  been  weakened  by  the  insertion  of  the  sperm  injecting  pipette.  In  theory,  this  would  allow  hatching  to  occur  more  easily.   

Can  my  eggs  be  fertilized? 
        Fertilization  depends  on  the  quality  of  the  eggs  and  sperm.  With  ICSI,  the  main  variable  is  egg  quality.  Egg quality  depends  on  your  age  and  basal  FSH  level.  Fertilization  is  increased  with  ICSI.
 

What   is  Embryo  transfer?
        This  is  the  process  in  which  fertilized  eggs  are  placed  inside  your  uterus  using  a  flexible  catheter   (Wallace).  This   procedure  is  painless.   Insertion  of  the  catheter  is  done  slowly.  Sometimes  it  may  be  necessary  to  use  a  firmer  catheter  (Cook  K Jet)  and  ultrasound  guidance  to  insert  the  catheter.   Removal  of  the  catheter  is  also  done  slowly.   After  the  catheter  is  removed,   it  is  checked  under  the  microscope  to  ensure  that  all  the  embryos  have  been  placed  in  the  uterus.
 

 What  is  the  Ideal  Number  of  embryos  to  be  transferred?
        Usually  two  embryos  are  placed  inside  your  uterus  at  a  time.  This  is  because  the  chance  of  pregnancy  is  low  when  only  one  embryo  is  transferred.  On  the  other  hand,  there  is  the  possibility  of  a   triplet  pregnancy  with  three  embryos  transferred.  Triplet  pregnancy  carries  a  higher  chance  of  premature  delivery  and  should  be  avoided. 
        The  actual  decision  in  each  case  would  depend  on  various  factors.  The  transfer  of  three  embryos  is  considered  if  you  are  above  the  age  of  37,  have  a  raised  basal   FSH  level,   or  have  been  unsuccessful  in  previous  attempts  at  IVF.
   

 Is  Bed  Rest  necessary  after  embryo  transfer?
        There does  not  appear  to  be  any  difference  in  the  chance  of  pregnancy  whether  there  is  bed  rest  or  not.  However,  it  is  preferred  that  you  do  not  to  engage  in  strenuous  activities.

Can  I  have  Sex  with  my  husband  during  the  two  weeks  after  embryo  transfer?
        It  has  not  been  proven  that  avoiding   coitus  during  the  two  weeks  after  embryo  transfer  makes  any  difference  to  the  chance  of  pregnancy.  However  most  couples  prefer  to  abstain  from  coitus.  
 

What  is  Implantation?
        This  is  the  process by  which  the  hatched  embryo  attaches  itself  to  the  internal  lining  of  your   uterus  and  starts  to  take  nutrition  and  oxygen  from  you.  This  takes  place  a  few  days  after  embryo  transfer  and  you  will  not  be  able  to  feel it.  
 

What  does  it  mean  if  I  have  slight  bleeding  during  the  14  days  after  embryo  transfer?
        Bleeding  may  be  due to  implantation  of  the  embryo  or  detachment  of  the  embryo  or  early  menses.  It  is  preferred  that  you  do   the  urine  test  for  pregnancy  at  the  designated  time  (usually  fourteen   days  after  embryo  transfer)  in  order  to  clarify  the  reason  for  the  bleeding.

When  is  the  earliest  time  I  can  do  a  urine  test  for  pregnancy?
        It  is  preferred  that  the  urine  test  for  pregnancy  be  done  sixteen days  after  the  embryo  transfer.    Doing  it  earlier  may  produce  a  negative  result  even  if  you  are  actually  pregnant  because  the  level  of  HCG  from  the  very  early  pregnancy  is  not  sufficient  to  show  up  in  the  urine  test.  On  the  other  hand,  if  you  are  given  implantation  (Luteal)  phase  support  in  the  form  of  injections  of  HCG  (Profasi),  you  may  get  a  positive  result  even if  you  are  actually  not  pregnant.
        Hence,  it  can  be  misleading  to  do  the  urine  pregnancy  test  too  early.
 

 What  is  Embryo  freezing  and  storage?
        This  is  the  process  in  which  your  excess  embryos  are  bought  down  to  minus 196  degrees  Celsius,  the  temperature  of  liquid  Nitrogen  to  be  stored  for  future  thaw  and  embryo  transfer. The  embryos  are  first  placed  in  straws  in  ones  and  twos  together with  cryo-preservative.  The  straws  are  then  placed  in  a  special  programmed  freezing  machine  which  will  bring  the  temperature  of  the  embryos  to  minus  150  degrees  Celsius.  The  embryos  are  then  plunged  into  the container  of  liquid  Nitrogen.  Theoretically,  at  minus  196  degrees  Celsius,  the  embryos  can  survive  indefinitely.  In  practice,  they  are  thawed  and  used  for  transfer  within  five  years.
 

Can  my  frozen  embryos  survive  storage?
        The  quality  of  your  embryos  is  the  main  determinant  for  survival  and  implantation.  Expected  survival   is  about  eighty  per  cent.  Quality  of  embryos  is  determined  largely  by  the  quality  of  your  eggs  (oocytes).
 

How  do   I  undergo  a  Thawed  embryo  transfer  in  a  natural  cycle?
        If  you  have  a  regular  ovulatory  cycle.  One  way  is  to  test  your  urine  twice  daily  from  day  12   to  day  16  for  the  Luteinizing  hormone  surge.  This  would  show  as  a  definite  double  line  in  a  plastic  cassette.  You  will  be  given  an  injection   of  HCG 10,000  units  (Pregnyl) under  your  skin of your tummy . 
         If  your  embryos  have  been  frozen  at  the 6  or 8  cell  stage,   transfer  will  take  place  five  days  after  the  injection.  
         On  the  day  of  transfer,  you  will  have  a  trans abdominal  ultrasound  scan  to  determine  the  position  of   your  uterus  and   the  length  of  the  cavity.  
        The  number  of  embryos  to  be  transferred